Makalah Model Dokumentsi dn Prinsip Dokumentsi

Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kehadirat  Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “MODEL – MODEL DOKUMENTASI KEHAMILAN DAN PRINSIP DOKUMENTASI”. Makalah ini kami buat untuk melengkapi tugas makalah kuliah ASUHAN KEBIDANAN. Selain itu makalah ini juga bertujuan agar pembaca dapat mengetahui dan memahami secara jelas mengenai apa saja bagian-bagian, dan bagai mana c.ra melakukan pendukumentasian asuhan kebidanan dengan baik dan benar.

Saya menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan , oleh sebab itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin

Jambi, 07 Juni 2013

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang

Dokumentasi berasal dari bahasa Inggris yaitu document yang berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. Dokumentasi adalah sekumpulan catatan, penyimpanan dan desiminasi dari catatan informasi dalam sistem terintergrasi untuk penggunaan yang efisien dan mudah diterima. Dalam pelayanan kebidanan, dokumentasi merupakan bagian dari kegiatan bidan setelah memberikan asukan kebidanan.

Hal yang melatar belakangi kami untuk membuat makalah ini yaitu karena rasa ingin tahu mengenai pendokumentasian asuhan kehamilan. Agar kami dapat melakukan pendokumentasian Asuhan kehamilan dengan baik dan benar.

1.2Rumusan Masalah

1.      Apa dan Bagaimana Model-model Dokumen Asuhan?

2.      Apa Saja Prinsip Dokumentasi?

1.3Tujuan

Agar pembaca mengetahui, memahami dan dapat melakukan pendukomentasian asuhan kehamilan dengan baik dan benar. Yaitu meliputi apa saja dan bagaimana model-model dokumen asuhan, apa saja prinsip dokumentasi dan bagaimana aspek legal dokumentasi

BAB II

PEMBAHASAN

2.1Model-Model Dokumen Asuhan

3.     POMR ( Problem Oriented Metode Record )

Metode ini diperuntukan khususnya bagi dokter,tetepi mengingatnya system ini, akhirnya dikembangkan didunia keperawatan dengan bentuk POR yang merupakan dokumen multi disipliner. Setelah 20 tahun, sistem POR ini dikembangkan diberbagai organisasi kesehatan yang selanjutnya menjadi SOAP adalah pencatatan dengan metode SOAPIER (Subjektif Informations, Objectif Informations, Assesment, Planning, Implementation of plan, Evaluation dan Reassessment of client’s needs). Bentuk lain modifikasi pencatatan SOAP adalah tetap dengan SOAP, hanya saja pada Planning, tidak hanya berisi tentang rencana asuhan, namun juga mengandung implentasi dan evaluasi.

Ada 4 komponen dasar POMR :

a.       Data dasar ( initial data base )

b.      Daftar masalah ( Problem list )

c.       Daftar awal perencanaan asuhan ( initial Plan)

d.      Cattan Perkembangan (progeses notes = progress record)

2. SOR ( Source Oriented Record/ catattan yang beriorentasi pada sumber )

Model ini menempatkan catattan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola catattan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendirri. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat atau bidan menggunakan catattan perawatan atau kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catattan masing-masing. Catattan pada sumber terdiri dari 5 komponen :

a.       Lembar penerimaan berisi biodata

b.      Lembar order dokter

c.       Lembar riwayat medic/penyakit

d.      Catattan perawat/bidan

e.       Catattan dan laporan khusus

3. CBE (Charting By Exception)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secra naratif  dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar. Dimulai sejak tahun 1983 di St. Luke’ Hospital di Midwaukee, Wisconsin. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya. Dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien menjadi lebih nyata, hemat waktu, dan mengakomodasikan adanya informasi baru. CBE mempunyai elemen inti yaitu: lembar alur, standar praktek, iagnost dan instruksi iagnostic, data dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan, catatan perkembangan SOAP.

4. Kardeks

Merupakan Pendokumentasian pelayanan kesehatan yang tradisional yang dipergunakan diperbagai sumber mengenai informasi yang berhubungan dengan pasien dan rencana pengobatan yang secara berlangsung. Informasi yang terdapat dalam kardeks:

1.Data pasien, meliputi nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir, pekerjaan, agama, dan kepercayaan

2.Diagnosa kebidanan, daftar prioritas masalah

3.Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan

4.Tes iagnostic, tanggal dan hasil

5.Kegiatan atau aktivitas yang boleh dilakukan pasien sehari-hari

5. Komputer

Komputerisasi sistem komunikasi menyimpan informasi tentang pasien secra cepat dan tepat. Data apapun yang permanen disimpan sebagai bagian dari laporan/catattan yang tidak boleh dihapus, namun apabila ada masukan yang salah tulis, dapat dihapus atau dibetulkan.

2.2 PRINSIP DOKUMENTASI

1. Reliability

Yaitu kemampuan mengapresiasikan data yang ada, misalnya :

a.       Bidan dapat mencatat apa yang bisa dicatat

b.      Bidan akan mengukur apa yang bisa diukur

Untuk mengapresiasikan data yang ada, seorang bidan harus melakukan tindakan-tindakan secara tersetruktu dan sistematis, sehingga kita dapat memperoleh informasi yang sejelas-jelasnya mengenai keadaan atau kondisi pasien dan tindakan-tindakan medis yang telah dilakukan perencanaan tindakan medis selanjutnya.

2. Validity

Yaitu keakuratan.

Misal : Bidan menjelaskan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Keakuratan data dapat diperoleh apabila seorang tenaga medis berpedoman pada prinsip :

a.       Akurasi

Yaitu mendekati nilai atau sumber daya yang ada

b.      Presisi

Yaitu pengukuran data kembali harus sama dengan pengukuran data yang sebelumnya.

c.       Validitas Eksternal

Yaitu sampel harus sesuai dengan karekteristik data populasi yang kita teliti.

d.      Validitas Intternal

Yaitu kemampuan dan keahlian orang yang melakukan tugas, sensitifitas dari data diagnostic/ alat laboratorium.

3. Dapat dibuat secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap ( engan nama dan identifikasi yang jelas )

4. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukkan

5. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat.

6. Dalam keadaan Emergensi dan Bidannya terlibat langsung dalam tindakan,perlu di tugaskan seseorang, khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan.

7. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilaksanakan.

BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Model-Model DokumenAsuhan yaitu POMR ( Problem Oriented Metode Record ),SOR ( Source Oriented Record/ catattan yang beriorentasipadasumber ),CBE (Charting By Exception),Kardeks,danKomputer.sedangkan PRINSIP DOKUMENTASI yaitu Reliability,Validity,Dapatdibuatsecarasingkat, kemudiandipindahkansecaralengkap ( engannamadanidentifikasi yang jelas ),Tidakmencatattindakan yang belumdilakukkan,Hasilobservasiatauperubahanyang nyataharussegeradicatat,DalamkeadaanEmergensidanBidannyaterlibatlangsungdalamtindakan,perlu di tugaskanseseorang, khususuntukmencatatsemuatindakansecaraberurutan,danSelalutulisnamajelasdan jam sertatanggaltindakandilaksanakan.

Validity,

3.2 SARAN

Agar pembaca mengetahui, memahami dan melakukan dukementasian asuhan kehamilan dengan baik dan benar. Yaitu meliputi apa saja dan bagaiman model-model dokumen asuhan apa saja prinsip dokumentasi dan bagaiman aspek legal dokumentasi.

DAFTAR PUSTAKA

Varney, H. 1997. Varney’s Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia 
 Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit.
 Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta
 Lawintono,L. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakart